成人膝内翻针刀治疗的可行性分析和临床实践

来源:未知

时间:2018-12-15

  成人膝内翻针刀治疗的可行性分析和临床实践

  崔清国 (北京清国中医诊所,北京 朝阳区 100102)

  作者:崔清国(1976-),男,湖北,北京清国中医诊所主任,主治医师,研究方向:针刀矫形。E-mail:316587769@qq.com。

  关键词:膝内翻;针刀治疗;微创矫形针刀;可行性分析

  膝内翻在《中医大辞典》中表述为:双下肢以膝关节为中心向外成角,两膝关节间距明显增宽,外观呈“O”形的畸形疾病【1】。亦俗称“O”型腿。多年来,医学界围绕膝内翻形成的机理和治疗进行了广泛深入地探讨,通过大量的临床实践,不断完善对膝内翻成因的认识,不断丰富其治疗方式。

  1 成人膝内翻针刀治疗的可行性分析

  1.1关于膝内翻成因的认识

  查阅2000年以前的文献,多数观点认为,膝内翻是各种原因造成胫骨或者股骨弯曲导致的。如李景学等【2】认为,膝内翻系因胫骨上端骨骺内侧发育迟缓所致, 常继发于软骨发育不全、骨骺发育不良或佝偻病,其弯曲部位都在胫骨,尤以下2/3为著。罗慰慈等【3】认为,膝内翻主要由于胫骨变形,有时累及股骨。余定勋等【4】认为,膝内翻是由胫骨单独构成或与股骨共同构成的一种凹侧向内的畸形。

  2000年以后,多数观点认为,膝内翻是骨性畸形和软组织失衡共同导致。如周殿阁、吕厚山【5】认为,骨性关节炎膝内翻角度的组成有两方面:(1)胫骨结构性内翻:包括胫骨近端骨性内翻和膝关节内侧关节面的磨损及胫骨平台的破坏所导致的内翻;(2)膝关节侧副韧带及软组织失衡导致的内翻。胫骨结构性内翻只占膝内翻角度的 22.8%,而53.2% 内翻角度为软组织失衡所致。张福江等【6】认为,造成膝关节内翻畸形的因素:(1)骨骼磨损,特别是胫骨后内侧平台的磨损;(2)股骨和胫骨骨赘导致内侧软组织紧张;(3)膝关节内侧结构,如内侧副韧带、后内侧角结构的半膜肌腱、后关节囊及鹅足止点的挛缩。苏伟平等【7】认为,造成膝内翻畸形的原因包括:(1)膝关节内侧支撑结构的挛缩;(2)骨赘的形成; (3)骨的磨损。

  综上,经过多年探讨,主流观念认为,膝内翻的成因是骨性畸形和膝关节周围软组织失衡。

  1.2针刀矫正的可行性分析

  基于对膝内翻成因的认识,笔者认为对于以软组织失衡为主要成因的成人膝内翻,可以用针刀治疗。

  首先从治疗原理看,以软组织失衡为主要成因的成人膝内翻,其病理机制为膝内侧软组织紧张挛缩【8-9】,膝外侧松弛【10】,造成膝关节内外侧的力学失衡,关节错位。针刀治疗骨关节错位的原理主要是切开瘢痕、分离粘连与挛缩、疏通堵塞,从而破坏疾病的病理构架,恢复软组织和骨关节的力平衡【11】。

  其次从治疗部位看,成人膝内翻软组织失衡主要是内侧的软组织紧张挛缩,包括关节囊结构内侧副韧带、后交叉韧带、后方关节囊的紧张挛缩和关节囊外结构鹅足肌腱、半膜肌等的紧张挛缩【12】。针刀可以将肌腱、韧带、关节囊等挛缩的组织予以延长【13】,使紧张挛缩的膝内侧软组织松解延长。并且针刀对膝内侧软组织的松解延长有成熟经验,如在膝关节骨性关节炎的针刀治疗中就有胫侧副韧带、后交叉韧带和鹅足的松解延长方法【14】;在膝关节纤维性僵直的针刀治疗中就有膝后方关节囊、半膜肌的松解延长方法【15】;特别是小儿膝内翻胫侧副韧带的松解方法【16】;和膝关节相关的非膝关节周围软组织松解也有尝试【17】。

  最后从医从性看,针刀治疗损伤较小,不易矫枉过正,有利于后期恢复,患者更容易接受。成人膝内翻外科手术进行软组织平衡治疗需要一次到位,松解不足矫正不到位,松解过了影响膝关节稳定,而针刀可以同时或者分次对不同部位的粘连、瘢痕、挛缩实施松解,以避免矫枉过正。针刀体直径1 mm,刀刃只有0.8 mm,针刀进入人体只有针眼,没有刀口,不需要缝合,避免了开放性手术切口本身所引起的粘连瘢痕对疗效的影响。由于创伤小能进行早期功能锻炼,进而避免了开放性手术治疗后制动导致的肌萎缩,手术部位的再粘连瘢痕,以及关节功能的丧失等风险【18】。

  2 成人膝内翻针刀治疗的临床实践

  2.1针刀矫正成人膝内翻技术方案的建立

  笔者从2005年开始尝试用针刀矫正无症状成人膝内翻,通过十三年治疗案例积累,总结了一套成人膝内翻的矫正方案,这套方案有机地将针刀治疗、康复训练和姿态养成融为一体。

  第一精确松解。对失衡挛缩的软组织进行精确松解,是运用针刀治疗成人膝内翻的第一步,也是为成人膝内翻的有效改变打下坚实基础。“精确松解”的核心就是要做到部位精确、定点精准、治疗准确。

  首先要找到病变的精确位置。与膝关节相关的软组织上可达头颈,下可到足弓,脊柱、骨盆、髋、踝等部位的软组织都可能与膝内翻的病因有关。失衡挛缩的软组织可能是一条,也可能是几条,甚至有可能成片的存在。因此,在制定治疗方案时必须依据患者的具体情况进行整体考量,而不仅在膝关节周围去找病因。

  其次要合理地使用松解工具。当成人膝内翻软组织的挛缩面积小范围存在时,使用汉章针刀进行点状切割松解;当软组织挛缩的面积较大时,使用微创矫形针刀进行线性松解。“微创矫形针刀”是笔者经过数年的摸索、研究和改进,研制出的一种专门用于大面积软组织挛缩的松解工具,并于2012年获得国家实用新型专利(专利号:ZLCN201220129010.1)。其刀口为斜线,可以进行线性切割松解;刀刃为钝刃,可以选择性地对挛缩的软组织进行线性松解;刀头和刀体之间为弧形,在挛缩组织浅层向下划切松解时选择弧度小的针刀,在挛缩组织深层向上挑切松解时选择弧度大的针刀。

  第二力量训练。针刀治疗的同时,针对薄弱肌群进行力量训练,使其与优势肌群达到平衡。软组织失衡导致的骨骼移位,通常表现为移位骨骼一侧软组织紧张挛缩,另一侧被动拉长、力量变弱。在运用微创矫形针刀解决了软组织紧张挛缩的问题之后,第二步就是针对薄弱肌群进行力量训练,使其与优势肌群达到平衡,从而使下肢力线更容易得到纠正。

  第三姿态养成。纠正错误的站、走、坐、跑等姿势,养成正确的姿势习惯,以稳定关节。做好了前两步,下肢力线和运动姿势都会较容易的得到纠正,腿型也会随之发生明显变化,但仅仅这样是不够的。如果没有纠正错误的生活和运动姿势,没有养成正确的姿势习惯,关节周围的软组织就很难在正常力线下形成新的稳定。要想保持好的治疗效果,就需要在生活中运动时保持正确的姿势,纠正治疗以前的不良习惯,以稳定关节。

  2.2典型病例

  笔者在长期的临床实践中发现非膝关节周围软组织的失衡也可以导致膝内翻。

  案例1:张*, 男,27岁,于2018年2月就诊,X线片诊断为膝内翻(在临床中有这样一类膝内翻:在自然放松站立双脚并拢的状态下,通过拍摄的负重位双下肢全长片中看到的胫骨和股骨的情况,除了胫骨角偏大一点之外,骨骼本身没有明显异常,但胫股角显示为膝内翻。这类患者的另一个共性是都具有骨盆前倾、膝过伸以及髋内旋等不良体态,在纠正这些不良体态后,膝内翻症状会变轻或者消失)。该患者在治疗前具有骨盆前倾、膝过伸以及髋内旋等不良体态,经测量其膝间距为5cm,笔者通过对挛缩的腰骶部软组织、腰大肌以及髋内旋肌进行提插切割松解后【19-21】,患者原本具有的以上各种不良体态均已得到纠正,同时患者的膝间距变为0,但是此时并未对其膝关节周围软组织进行松解。

  案例2:陈*, 男,22岁,于2015年9月就诊。X线片诊断为膝内翻(这是临床中另外一类膝内翻)。该患者在治疗前具有骨盆后倾、膝屈曲、髋外旋、驼背以及探颈等多种不良体态,经测量其膝间距为3.0cm。经过笔者对挛缩的股直肌、臀部肌群、以及髋外旋肌进行提插切割松解后【22-23】,患者以上诸多的不良体态都得到了矫正,并且膝间距也变为0 。而此时同样未对该患者膝关节周围的软组织进行松解。

  按语:以上两个典型案例可以看出,骨盆、脊柱、髋关节的位置变化和膝内翻症状之间有着某种内在联系。脊柱、骨盆、髋关节的位置异常会造成膝关节周围的软组织失衡,通过矫正脊柱、骨盆、髋关节的异常位置是可以改善膝关节周围软组织失衡。例如,由于骨盆前倾导致重心过度前移,使得人体重力的力线通过膝关节前方,由此所产生的长期水平向后的推力会引发膝过伸,进而影响膝关节周围软组织的平衡。因此,矫正了骨盆前倾或前移就可以有效改善膝过伸,从而改善膝关节周围软组织的失衡问题。

  案例3:患者李*, 男,30岁,于2015年3月就诊。X线片诊断为膝内翻。该患者治疗前具有骨盆前倾、膝过伸等不良体态,其自然膝间距为6.5cm,在对挛缩的腰骶部软组织、腰大肌、髋内旋肌以及膝关节内侧软组织进行整体切割松解【19-21,24】,经过一个疗程的治疗矫正后,患者的骨盆前倾、膝过伸等现象得到纠正,同时自然膝间距改善为1.0cm。

  案例4:丁*, 女,24岁,于2015年4月就诊。X线片诊断为膝内翻。该患者治疗前具有骨盆前倾、膝过伸,并伴有股骨内旋等不良体态,其自然膝间距为7.5cm,在对挛缩的腰骶部软组织、髂腰肌、髋内旋肌以及膝关节内侧软组织进行整体切割松解【19-21,24】,经过一个疗程的治疗矫正后,患者的骨盆前倾、膝过伸以及股骨内旋等情况得到矫正,同时自然膝间距改善为1.0cm。

  案例5:李*,女,17岁,2016年7月就诊。X线片诊断为膝内翻。该患者治疗前具有骨盆倾斜、骨盆前倾、股骨内旋等多种不良体态,其自然膝间距为8.2cm,通过汉章针刀和微创矫形针刀相结合的运用,对脊柱、骨盆、髋关节、膝关节等相关挛缩软组织进行整体松解,经过一个疗程的治疗矫正后,该患者的骨盆前倾,股骨内旋等现象都得到矫正,同时自然膝间距为2.5cm。由于该患者年龄小,自制力相对差,学业较重,治疗结束后,并没有按要求保持正确的站、走、坐、跑等姿势,所以半年后复查自然膝间距为6.3cm。又经过汉章针刀和微创矫形针刀相结合进行的半个疗程的整体松解,以及正确姿势的习惯养成,以稳定关节,经一年后复查自然膝间距为2.3cm。

  3 讨论

  为了验证上述联系,笔者查阅文献发现,刘飞等【25】通过大量研究认为,脊柱、骨盆及膝关节三者是统一的整体,共同维持着人体的平衡,任何一部分损伤都会对其他部位的平衡造成不同程度的影响。周恩昌等【26】认为,腰椎、髋、膝关节是一个通过周围的韧带、肌肉组织构成具有内在稳定性的整体,在骨关节运动过程中产生的应力,通过相互协调平衡,得到有效的发散,从而维持人体的平衡。膝内翻畸形作为一种结构性病变,必然会在髋关节、骨盆、脊柱等环节产生代偿性改变。反之,髋关节、骨盆、脊柱等环节的力学改变也必然影响到膝关节的受力,因此,改善髋关节、骨盆、脊柱等环节的异常受力状态,也可以有效改善膝内翻。

  综上,我们可以认为,膝内翻的成因除了各种原因造成的胫骨、股骨的骨性改变和各种原因造成的膝关节周围软组织失衡外,脊柱、骨盆、髋关节、踝关节等相关软组织的失衡也是膝内翻的重要成因。

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